【新疆遴选政策理论】新疆自治区“两定办法”解读

一、【资料背景】

一九九八年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，规定基本医疗保险实行定点医疗机构、定点药店管理，由行政部门制定定点资格审核办法，由经办机构负责确定定点医疗机构、定点药店，并与定点医疗机构、定点药店签订合同。为了贯彻《决定》的要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门于1999年联合发布了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)，确立了定点医疗机构、定点零售药店管理的基本框架。国家从2003年开始建立新型农村合作医疗制度，各地根据实际情况，择优选择服务机构。新农合-城镇居民医疗保险整合后，按职工医保有关规定执行。2011年《社会保险法》第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务需要，与医疗机构、药品经营企业签订服务协议，规范医疗服务行为。”此后，该制度不断完善，定点管理工作在广度和深度上都有了新的发展。

2015年，国务院发布了《关于第一批取消62项中央指定地方实施的行政审批项目的决定》(国发〔2015〕57号)，取消了社会保险行政部门实施的“两定”(定点医疗机构、定点零售药店)资格审核。为了贯彻“放管服”的要求，人力资源社会保障部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)，取消了“两定”资格审核，完善协议管理。

在我国，随着医药卫生体制改革的不断深入，城乡基本医疗保险制度的不断整合，医疗服务体系的迅速发展，医疗机构数量的显著增加，尤其是对医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的迅速出现，两定管理工作面临着新的形势。多部门联合发布的2019年6月《促进社会办医持续健康发展的若干意见》(国卫医发〔2019〕42号)，对简化定点申请条件，优化定点评估程序提出了新要求。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，自治区政府研究制定了新的“两定”办法。

二、【解读分析】

医院、零售药店申请纳入医保定点，必须满足以下几个基本条件，其中包括：机构运行时间不少于3个月，具有一定的经营许可资格，并能正常为参保人员提供服务;具有相应服务资质;我国《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》还明确了可纳入医疗保险定点的机构范围，使定点申请更加具体。此外，在申请条件上，我们从加强医疗保险管理入手，着重介绍了医疗保险工作中涉及的几个方面，第一，医疗保险管理体制的要求，包括相应的医疗保险管理人员等。第二，卫生保健相关财政制度的要求。对医保目录中药品、耗材的“进销”进行真实记录;第三，完善统计信息管理，按规定报送医疗保险结算相关信息和数据;第四，与医疗信息系统进行有效对接，实现参保人员直接联网结算。建立医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施、耗材、疾病种类等基础数据库，并按规定使用国家统一规定的医保编码。第五，严格执行药品、耗材、医疗服务项目等医保目录，控制病人的费用支出，提高医保基金的使用效率。

数据显示，2019年全国已有近20万家医疗机构(不包括一体化管理的村卫生室)、39万家零售药店纳入医保定点，基本满足了参保人员的医疗和药品服务需求。为了贯彻“放管服”的要求，医疗机构、零售药店可以在正式开业3个月后申请定点，在完成医保经办机构评估后不超过3个月。统筹地区医疗保险经办机构与考核合格的医疗机构和零售药店进行谈判，达成协议后，双方自愿签订服务协议。简单化的申请条件，优化评估程序，完善协商与谈判机制，有利于扩大医疗资源供给，为广大群众提供更适宜、更优质的医疗药品服务。