【青海遴选政策理论】青海省医疗救助省级统筹实施方案解读

一、【资料背景】

为了落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)精神，进一步加强医疗救助与基本医疗保险制度的有效衔接，增强医疗救助托底保障功能，切实减轻城乡困难群众的医疗费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫现象，规范医疗救助资金管理，提高资金使用效益，结合省情实际，制定了《办法》。

二、【解读分析】

主要内容：一、医疗救助的范围;医疗救助对象应是具有青海省户籍的城乡居民，并按其家庭医疗费用承受能力分为三类：1.重点救助对象：特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人(含享受残疾人生活补贴的重度残疾人)、重点优抚对象;2.低收入家庭成员;3.支出型贫困家庭成员。

二、医疗救助政策。医疗救助政策在青海省统一实施，并根据经济社会发展和资金使用情况动态调整。1.资助保险。低保对象、低收入家庭中60岁以上老年人参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政补贴。2.门诊医疗救助。门诊一般救助。低保对象和特困供养对象在门诊发生的医疗费用，按照基本医疗保险普通门诊统筹政策规定报销后，政策范围内剩余医疗费用按100%给予补助，每人每年最高补助限额为360元。门诊特殊慢性病(重大疾病)医疗救助。对患有城乡居民和职工基本医疗保险规定的门诊特殊疾病的参保人员，在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定的门诊特殊疾病补偿标准予以补偿，其余部分按政策规定予以补偿。医疗保险对特殊药品的医疗救助。在特殊药品定点医疗机构门诊或定点零售药店，重点救助对象的医疗费用按医疗保险特殊药品政策规定报销后，剩余政策范围内的医疗费用按住院救助政策予以救助住院医疗救助。主要救助对象在定点医疗机构住院所发生的医疗费用，由基本医疗保险和大病医疗保险予以补偿，其余部分由政府按规定给予救助。重大疾病医疗救助。在基本医疗保险、大病医疗保险、住院医疗救助、各类补充医疗保险报销后，个人负担费用(含自费部分)仍较大的，由定点医疗机构按规定给予重大疾病医疗救助。增加医疗援助14岁以下儿童的比例。14岁以下(特困和孤儿除外)、重点救助对象中的儿童，住院救助比例提高10%，达到90%，每人每年最高救助限额6万元。未参加基本医疗保险或按规定办理逐级转诊手续的医疗救助对象，个人负担的政策范围内的医疗费用，按40%予以救助。服务管理一是医疗救助制度的管理。省卫生救助中心统一执行基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录。医疗机构定点管理。被确定为基本医疗保险定点的医疗机构即为医疗救助定点机构。医疗救助费用的结算。在定点医药机构就医，实行“一站式”结算的医疗费用，由省级医疗保险经办机构每月与定点医药机构结算一次，因特殊原因不能即时结算的，应于次年10月31日前，持相关资料到省级医疗保险经办机构报销，逾期不能即时结算的，按规定不予报销。异地就医的，参照基本医疗保险政策规定办理。

三、提供经办服务。由省级卫生行政部门委托符合条件的商业保险公司承担医疗救助经办服务，履行对救助对象的医疗费用审核、医疗费用结算、外伤调查和票据审核等职责。各地卫生行政部门负责本行政区域内医疗救助基金的监督管理，并负责“两定”服务协议的签订与管理。实行统一的医疗救助经办业务流程。省级医疗保险经办机构具体经办流程另行制定。

四、资金管理。通过公共财政预算、彩票公益金和社会捐赠等渠道筹集的医疗救助资金全部纳入省级财政专户管理，实行分账核算，专款专用。资金筹措。省辖市和县(市)财政根据当地医疗救助的需要和工作开展情况，在年初公共财政预算和彩票公益金中合理安排医疗救助资金。各省、自治区、直辖市卫生行政部门在收入户下设立医疗救助分帐户，接受社会各界捐赠的收入，暂存该帐户的利息收入，接受委托机构帐户的利息收入和其他收入。每月末帐户上没有余额。保存省级医疗保险部门支出户，用于接收省级医疗保险基金财政专户中的资金和该专户中的利息收入;支付基金支出款，将利息收入转入该专户中。各省、自治区、直辖市财政厅(局)在社会保障基金财政专户中设立医疗救助基金财政专户子账户，负责接收省、自治区、直辖市财政厅(局)安排的基金补助、收入户缴纳的社会捐赠收入及利息收入、支出户缴纳的利息收入等资金，并根据省、自治区、直辖市财政厅(局)的用款计划、用款申请和预算，向支出户拨付资金或办理基金结算，并按规定使用资金。财政分担机制按财政事权和支出责任划分，青海省医疗救助实行省级和市州、县级共同财政事权，支出责任由省级和市州、县级共同承担。

五、信息系统。青海省建立了覆盖医疗救助范围、标准、程序、资金管理、结算服务等各个环节的统一信息管理系统，依托省政务大数据服务平台，逐步实现与卫健、公安、民政、退役军人事务等部门的数据资源共享。在基本医疗保险、大病保险、医疗救助、信息系统、经办流程等方面逐步完善，实现医疗费用"一站式"结算。健全医疗保险智能审核监控系统，加强定点医疗机构服务行为、医疗救助对象就医行为的实时在线监控等费用控制措施，控制医疗费用不合理增长。